查对制度

　　查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业務(wù)熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用(yòng)于病人的各种治疗、检查物(wù)品及其生活用(yòng)品，(如药物(wù)、敷料、器械、压缩气體(tǐ)，及治疗、急救和监护设备等)，必须具备品名正规，标记清楚，有(yǒu)國(guó)家正式批准文(wén)号、出厂标记、日期、保存期限，物(wù)品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有(yǒu)疑问的，应禁止使用(yòng)。在使用(yòng)过程中病人如有(yǒu)不适等反应，必须立即停用(yòng)，再次进行查对工作，包括应用(yòng)的一切物(wù)品，直至找出原因。所用(yòng)物(wù)品不得丢弃，应按要求妥善保管备查，并按等级报告制度上报。

　　一、手术病人查对制度

　　(一)手术室接病人时，应查对科(kē)别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志(zhì)。

　　(二)手术人员手术前再次核对科(kē)别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用(yòng)药。

　　(三)有(yǒu)关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用(yòng)品类别、规格、质量是否合乎要求。

　　(四)凡體(tǐ)腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、線(xiàn)卷、及一切器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可(kě)通知手术医师关闭手术切口，严防将异物(wù)遗漏體(tǐ)腔内。手术切除的组织，原则上均应送病检。

　　二、有(yǒu)关科(kē)室查对制度

　　(一)检查科(kē)室查对制度

　　1.采取标本时，查对科(kē)别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

　　2.收集标本时，查对科(kē)别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

　　3.检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

　　4.检验后，复核结果。

　　5.发报告，查对科(kē)别、病房。

　　(二)血库查对制度

　　1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

　　2.发血时，要与取血人共同查对科(kē)别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

　　3.发血后，受血者血液标本及血袋按规定时间保留，以备必要查对。

　　(三)病理(lǐ)科(kē)查对制度

　　1.收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。

　　2.制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理(lǐ)诊断。

　　3.发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科(kē)室。

　　(四)放射線(xiàn)科(kē)查对制度

　　1.检查时.查对科(kē)别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的。

　　2.发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科(kē)室。

　　(五)理(lǐ)疗科(kē)及针灸室查对制度

　　1.各种治疗时，查对科(kē)别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间

　　2.低频治疗时，查对极性、電(diàn)流量、次数。

　　3.高频治疗时，检查體(tǐ)表體(tǐ)内有(yǒu)无金属异物(wù)。

　　4.针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有(yǒu)无断针。

　　(六)特检科(kē)室查对制度

　　1.检查时，查对科(kē)别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

　　2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

　　3.发报告时，复核科(kē)别、病房、住院号、床号、姓名、住别、年龄、检查项目、结果。

　　(七)药房查对制度

　　1.配方前，查对科(kē)别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

　　2.配方时，查对处方的内容、药物(wù)剂量、含量、配伍禁忌。

　　3.发药时，实行“四查、一交代”：

　　(l)查对药名、规格、剂量、含量、用(yòng)法与处方内容是否相符；

　　(2)查对标签(药袋)与处方内容是否相符；

　　(3)查药品包装是否完好、有(yǒu)无变质。安瓿针剂有(yǒu)无裂痕、各种标志(zhì)是否清楚、是否超过有(yǒu)效期；

　　(4)查对姓名年龄；

　　(5)交待用(yòng)法及注意事项。

　　病历书写及相关法律培训制度

　　病案是医生用(yòng)于记录患者疾病发生、发展、演变以及诊断、治疗结果的原始资料，它如实地反映了临床医生文(wén)化修养、科(kē)學(xué)作风、医疗技术的水平，同时也是医院医疗水平和管理(lǐ)水平的重要标志(zhì)。因此，為(wèi)了进一步加强病案管理(lǐ)，从根本上杜绝医疗隐患的发生，特做如下规定：

　　一、凡在我院一線(xiàn)从事医疗活动的医生，必须参加我院病案管理(lǐ)委员会组织的病案培训，并将此项培训纳入执业准入条件。

　　二、凡来我院學(xué)习、进修的医生，只要在临床一線(xiàn)从事医疗活动，都必须接受此项岗前培训，并通过考试合格后方能(néng)准入。

　　三、凡因工作需要新(xīn)调入我院的医生，亦均按此要求接受培训。

　　四、凡因工作不认真，在病历书写中违反规定，经教育、处罚仍无改正，或因病历书写缺陷造成严重后果者，责令下岗學(xué)习，并通过病历书写规范及相关法律法规考核合格后，方能(néng)恢复工作。

　　五、凡在质检中查出的丙级病历书写者，一律责令下岗學(xué)习，并通过病历书写规范及相关法律法规考核合格后，方能(néng)恢复工作。

　　六、凡下岗2次仍出现上述4、5条错误的，取消其在我院的执业资格，送交人事处另行安排。

　　会诊制度

　　一、科(kē)内会诊

　　对本科(kē)内较疑难或对科(kē)研、教學(xué)有(yǒu)意义的病例，都可(kě)由主治医师主动提出，主任医师或科(kē)主任召集本科(kē)有(yǒu)关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分(fēn)析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

　　二、科(kē)间会诊

　　(一)门诊会诊

　　根据病情，若需要它科(kē)会诊或转专科(kē)门诊者，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科(kē)室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科(kē)疾病由会诊医师处理(lǐ)，不属本科(kē)病人可(kě)回转给邀请科(kē)室或再请其他(tā)有(yǒu)关科(kē)室会诊。

　　(二)病房会诊

　　申请会诊科(kē)室必须提供简要病史、體(tǐ)检、必要的辅助检查所见.以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上.主治医师签字后，由护士送往会诊科(kē)室。被邀请科(kē)室按申请科(kē)的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小(xiǎo)时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科(kē)學(xué)态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理(lǐ)意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具體(tǐ)意见，供兄弟(dì)科(kē)室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可(kě)能(néng)不迟于下班前一小(xiǎo)时(急症例外)。

　　三、急诊会诊

　　对本科(kē)难以处理(lǐ)急需其他(tā)科(kē)室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，可(kě)電(diàn)话邀请。会诊医师应十分(fēn)钟内到达申请科(kē)室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

　　四、院内会诊

　　疑难病例需多(duō)科(kē)会诊者，由科(kē)主任提出，经医務(wù)部同意，邀请有(yǒu)关医师参加。一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医務(wù)科(kē)。医務(wù)部确定会诊时间，并通知有(yǒu)关科(kē)室及人员。会诊由申请科(kē)室的科(kē)主任主持，医務(wù)科(kē)参加。主治医师报告病历，必要时院長(cháng)参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。院内急会诊应10分(fēn)钟内到场。

　　五、院外会诊

　　本院不能(néng)解决的疑难病例，可(kě)聘请外院专家来院会诊。由科(kē)主任提出申请，医務(wù)部同意。医務(wù)部与有(yǒu)关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科(kē)主任主持，主治医师报告病情，分(fēn)管住院医师作会诊记录。

　　六、外出会诊

　　外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医務(wù)科(kē)派學(xué)有(yǒu)专長(cháng)、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科(kē)學(xué)地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟(dì)医院参考。要谦虚谨慎.杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。

　　七、会诊时应注意的问题

　　(一)会诊科(kē)应严格掌握会诊指征。

　　(二)切实提高会诊质量，做好会诊前的充分(fēn)准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分(fēn)发扬技术民(mín)主，所有(yǒu)参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小(xiǎo)结，遇有(yǒu)意见分(fēn)歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分(fēn)析会诊意见，由上一级医师或科(kē)主任提出诊疗方案。

　　(三)任何科(kē)室或个人不得以任何理(lǐ)由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

　　交接班制度

　　一、病房医疗工作实行二—三班轮流值班制。值班人员应坚守岗位，密切观察患者病情变化，认真细致做好病人医疗工作。

　　二、每班必须按时交接班，接班者提前15分(fēn)钟进入科(kē)室，阅读交班报告。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

　　三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有(yǒu)特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可(kě)离去。必须写好交班报告及各项文(wén)字记录单，并签字。

　　四、交班中如发现病情、治疗等情况交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物(wù)品遗失，应由接班者负责。接班人员应在交接班记录上交班人签字下方签字。

　　五、交班报告要求字迹整齐、清晰、详细记录患者的病情变化和处置情况。

　　六、晨会集體(tǐ)交班由科(kē)主任、护士長(cháng)主持，全體(tǐ)人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、病人床头要看清，如交待不清不得下班。

　　七、交班内容

　　(一)病人总数，出入院、转科(kē)、转院、手术、死亡人数以及新(xīn)入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有(yǒu)特殊检查处理(lǐ)，病情变化及思想情绪波动的病人均应详细交班。

　　(二)患者病情变化及处置情况应交代清楚，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

　　(三)危重病患者应床旁交班。

　　开展新(xīn)技术新(xīn)项目申报准入制度

　　一、新(xīn)技术、新(xīn)疗法指在一定范围内率先开展的，处于本學(xué)科(kē)领先地位，技术含量高，创新(xīn)成份多(duō)，难度较大，实用(yòng)性强，对某些疾病的诊治确有(yǒu)成效的医疗技术。新(xīn)技术、新(xīn)疗法应按其在相关學(xué)科(kē)中所处的地位，先进性和实用(yòng)性，以及所产生的社会和经济效益等综合情况来划分(fēn)层次。

　　(一)國(guó)际水平

　　1.國(guó)际领先：在國(guó)际上率先开展的技术或方法，特色明显，疗效显著，预期可(kě)产生良好的社会和经济效益。

　　2.國(guó)际先进：在國(guó)际上已经成功开展但不超过2年，國(guó)内尚未开展的技术或方法，特色与疗效均较明确，具有(yǒu)较好的社会和经济效益。

　　(二)國(guó)内水平

　　1.國(guó)内领先：在國(guó)内率先开展的技术或方法，特色明显，疗效显著，预期可(kě)产生良好的社会和经济效益。

　　2.國(guó)内先进：國(guó)内已有(yǒu)医院成功开展，但不超过2年的技术或方法，特色与疗效均较明确，具有(yǒu)较好的社会和经济效益。

　　(三)军内水平

　　在军队医院中率先开展的技术或方法，其特色明显，疗效显著，预计可(kě)产生良好的社会和经济效益。

　　二、申报要求

　　(一)可(kě)行性论证内容包括：该项技术的完整资料、技术路線(xiàn)、工作方法、人员设备、所需费用(yòng)，预期可(kě)能(néng)产生的经济和社会效益。

　　(二)文(wén)献复习至少要查阅5年内相关项目的文(wén)献、资料，并写出综述。

　　(三)专家咨询邀请院内、外同行、专家对该项技术或疗法的可(kě)行性、实用(yòng)性和技术含量进行初步论证，确定其层次。

　　(四)动物(wù)实验國(guó)际水平的新(xīn)技术或方法必须进行动物(wù)实验，动物(wù)例数和方法严格执行相应标准和规程。國(guó)内、军内水平的项目，按需要进行一定例数的动物(wù)实验。

　　三、实施程序

　　(一)提交材料内容包括文(wén)献资料、动物(wù)实验结果、临床应用(yòng)可(kě)行性方案、专家论证意见和社会、经济效益预测，可(kě)能(néng)产生的不良后果及处理(lǐ)措施等，提交全科(kē)讨论后，送医務(wù)部审核。

　　(二)充分(fēn)论证由医務(wù)部组织有(yǒu)关人员对该项新(xīn)技术、新(xīn)疗法的可(kě)行性、实用(yòng)性和社会、经济效益进行论证，最终确定其层次，必要时请院外专家参加。

　　(三)严格审批军内水平的新(xīn)技术、新(xīn)疗法由医務(wù)部领导审批，國(guó)内、國(guó)际水平的由院分(fēn)管领导审批，高风险的新(xīn)技术、新(xīn)项目、科(kē)研手术应提交医院學(xué)术委员会审议，经批准后方可(kě)进入临床应用(yòng)实施。

　　(四)告知制度项目负责人要实事求是地向患者和家属说明本项目的目的性、科(kē)學(xué)性、适应证和应用(yòng)过程中可(kě)能(néng)发生的问题以及医院将要采取的对策，在患者和家属知情和完全自愿的情况下履行签字手续。

　　(五)谨慎应用(yòng)在实施新(xīn)技术与新(xīn)疗法时，应制订周密、完善的预案，做好人员、技术上的防范准备，一般应由本院副主任医师以上或相当职称的专业人员主持操作，确保医疗安全。

　　分(fēn)级护理(lǐ)制度

　　分(fēn)级护理(lǐ)是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理(lǐ)能(néng)力(自理(lǐ)能(néng)力的评估依据见附录A)进行综合评定，确定并实施不同级别的护理(lǐ)。分(fēn)级护理(lǐ)分(fēn)為(wèi)四个级别：特级护理(lǐ)、一级护理(lǐ)、二级护理(lǐ)和三级护理(lǐ)。

　　1.特级护理(lǐ)

　　(1)分(fēn)级依据

　　①维持生命实施抢救性治疗的重症监护患者；

　　②病情危重，随时可(kě)能(néng)发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

　　③各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。

　　(2)护理(lǐ)要点

　　①严密观察患者病情变化，监测生命體(tǐ)征，准确记录出入量；

　　②制定护理(lǐ)计划或护理(lǐ)重点，有(yǒu)完整的护理(lǐ)记录，详细记录患者病情变化；

　　③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

　　④根据患者病情，护理(lǐ)人员正确实施基础护理(lǐ)和专科(kē)护理(lǐ)，如口腔护理(lǐ)、压疮护理(lǐ)、气道护理(lǐ)及管路护理(lǐ)等，实施安全措施；

　　⑤保持患者的舒适和功能(néng)體(tǐ)位。

　　一级护理(lǐ)

　　分(fēn)级依据

　　①病情趋势稳定的重症患者；

　　②病情不稳定或病情随时发生变化的患者；

　　③手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

　　④自理(lǐ)能(néng)力重度依赖的患者。

　　护理(lǐ)要点

　　①每30min巡视患者，根据患者病情，测量生命體(tǐ)征，随时观察患者病情变化，做好护理(lǐ)记录；

　　②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

　　③根据患者病情，护理(lǐ)人员正确实施基础护理(lǐ)和专科(kē)护理(lǐ)，如口腔护理(lǐ)、压疮护理(lǐ)、气道护理(lǐ)及管路护理(lǐ)等，实施安全措施；

　　④提供护理(lǐ)相关的健康指导。

　　二级护理(lǐ)

　　分(fēn)级依据

　　①病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察且自理(lǐ)能(néng)力轻度依赖的患者；

　　②病情稳定，仍需卧床且自理(lǐ)能(néng)力轻度依赖的患者；

　　③病情稳定或处于康复期且自理(lǐ)能(néng)力中度依赖的患者。

　　护理(lǐ)要点

　　①每1-2h巡视患者，根据患者病情，测量生命體(tǐ)征，一旦患者发生病情变化应及时记录；

　　②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

　　③根据患者病情，正确实施护理(lǐ)措施和安全措施；

　　④提供护理(lǐ)相关的健康指导；

　　⑤协助患者进行生活护理(lǐ)。

　　三级护理(lǐ)

　　分(fēn)级依据

　　病情稳定或处于康复期，自理(lǐ)能(néng)力轻度依赖或无须依赖的患者；

　　护理(lǐ)要点

　　①每3h巡视患者，观察患者病情变化；

　　②根据患者病情，测量生命體(tǐ)征；

　　③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

　　④提供护理(lǐ)相关的健康教育及康复指导。

　　三级医师查房制度

　　一、住院医师查房制度

　　(一)住院医师查房必须贯彻“三勤”和“三细”的态度和作风。即勤看、勤问、勤查；细看、细问、细查。

　　(二)住院医师对所分(fēn)管的住院病人，每日早、晚至少各查房一次。

　　(三)住院医师对危重、抢救病人，应随时观察，并做好病程记录。

　　(四)新(xīn)病人入院，接到通知后，应立即前往接管，进行新(xīn)病人查房，并做初步处理(lǐ)。(详见接新(xīn)病人若干规定)。

　　(五)住院医师如带有(yǒu)下级医师(进修医师或实习医师)时，在主治医师不查房日，要结合适当病人，讲解有(yǒu)关治疗事项，教会或纠正物(wù)理(lǐ)诊断及操作技术，辅导病例分(fēn)析，批改病历，巡视所管病人进行查房。

　　(六)住院医师晚间查房，除巡视病人外，还可(kě)以利用(yòng)时间整理(lǐ)病历，包括病程记录、处理(lǐ)化验报告，考虑应修改的医嘱，以备次日实施等。

　　(七)住院医师除规定的查房时间外，还要经常深入病房，了解危重、疑难及新(xīn)病人的病情，并处理(lǐ)其他(tā)有(yǒu)关工作。

　　(八)凡遇抢救病人、危重病人，病人严重变化时，应及时请主治医师检视(夜间请科(kē)住院或总值班医师)，并争分(fēn)夺秒(miǎo)积极准确地完成上级医师安排的工作。

　　(九)住院医师参加主治医师查房、科(kē)主任查房时，应做好下列工作：

　　1.住院医师应将查房所选定自己分(fēn)管病例的全部临床病历资料准备齐全。并反复阅读，达到滚瓜烂熟的程度。

　　2.住院医师在查房前，针对有(yǒu)关病例，翻阅有(yǒu)关书籍或文(wén)献材料，武装头脑。力争做到应答(dá)有(yǒu)基础、提问有(yǒu)根据、发言有(yǒu)内容。

　　3.对新(xīn)病人，要复述病史，主动汇报有(yǒu)关诊疗情况，以及目前存在的问题，并提出自己的见解和意见。

　　4.回答(dá)主治医师、科(kē)主任对有(yǒu)关主管病例的一切询问。

　　5.将上级医师查房的意见和指示，及时记录在当日的病程记录中，不能(néng)丝毫失真或遗漏。

　　6.对上级医师的意见有(yǒu)疑问时，应当面进行讨论，求得统一。如仍不能(néng)一致，属于學(xué)术问题，应另行择期再做讨论，但对具體(tǐ)工作，住院医师应不折不扣地执行上级医师的决定。

　　(十)查房时应向病人或家属详细交待病情，预后及目前主要治疗，以及下一步计划和需要配合的事项。

　　(十一)住院医师查房时，要注意保护性的医疗制度。

　　(十二)住院医师查房时，除解决医疗工作外，还要做好预防工作和宣教工作。

　　二、主治医师查房制度

　　(一)主治医师每周对分(fēn)管的病區(qū)进行查房，不应少于3次，而且要有(yǒu)固定日期。

　　(二)对危重病人要求每日巡视。遇有(yǒu)病情突发或意外情况要随请随到。

　　(三)对新(xīn)住院病人，主治医师要在24小(xiǎo)时内与病人见面。

　　(四)主治医师要及时了解病人的病情变化及思想情况，尽快确定对病人的诊断、治疗和处理(lǐ)方法。

　　(五)主治医师查房时，主管住院医师应做好各项准备，主动汇报病历材料，提出本病例存在的问题和自己的意见。主治医师可(kě)采取询问、解答(dá)、分(fēn)析、论证、归纳、总结、指示、示范等方式方法，以充实住院医师的理(lǐ)论知识，提高其实际工作的能(néng)力。

　　(六)主治医师对本病區(qū)内发生的重大问题，应及时向科(kē)主任汇报，或请科(kē)主任及时会诊解决问题。

　　(七)主治医师每天下班前，应与该组主管住院医师(或值班住院医师)碰头，指示各组病人诊疗有(yǒu)关事宜，特别是病區(qū)危重病人的具體(tǐ)处理(lǐ)，以便向夜班住院医师传达上级医师的指示。

　　(八)主治医师在查房中或查房后安排诊疗措施时，目的要明确、内容要具體(tǐ)、交待要清楚、重点要突出、事后要检查、执行要监督。

　　(九)若本病區(qū)内遇有(yǒu)危重病情，或重大手术操作(胸穿、腰穿)等，主治医师必须做出妥善安排，必要的应亲临病床进行指挥，或邀家属及单位来病房，当面交待。

　　(十)主治医师除每周进行医疗查房外，还要安排一次教學(xué)查房，其重点是通过典型病例帮助學(xué)生系统地學(xué)习、巩固和验证所學(xué)的理(lǐ)论知识和基本操作技能(néng)。其查房时间要固定，其查房内容由专人负责详细记录，作為(wèi)科(kē)室资料保存。

　　三、主任医师查房制度

　　(一)主任医师查房，每周每病區(qū)至少安排一次，时间应固定。当主治医师提出请求时，要随时满足。

　　(二)主任医师每次查房，各组选出的病例不宜太多(duō)，一般以2-4例為(wèi)度。

　　(三)主任医师查房选定的病例，由病房医师组先在组内进行讨论，提出存在和需要解决的问题，届时向主任医师汇报，取得指示。

　　(四)病房分(fēn)管住院医师在主任医师查房前，须将选定病例的各种有(yǒu)关临床资料备齐，如化验结果，特殊检查报告，X線(xiàn)胶片，会诊意见等全部收集，以备查询。

　　(五)主任医师在查房前，应仔细参阅所查房选出的病例，预先翻阅有(yǒu)关文(wén)献资料，做好充分(fēn)准备，以提高查房质量。

　　(六)主任医师查房时，病區(qū)各级医师及护士長(cháng)，均需事前安排好本身工作和时间，准备参加查房。

　　(七)每次主任医师查房内容，都要由指定的住院医师、专人负责进行详细记录，并在住院病案的病程中得到體(tǐ)现。

　　(八)主任医师查房中，应对选定病例的全部诊疗工作进行评价、归纳、回答(dá)下级医师提出的问题。明确最后诊断，指出病情的预后，并对患者下一步的检查治疗提出意见。扼要讲述与该病人相关的新(xīn)知识、新(xīn)进展、新(xīn)疗法、新(xīn)技术、新(xīn)药物(wù)等。还可(kě)指出一些参考资料与文(wén)献，提供进一步的阅读指导。

　　备注：在三级医师查房的过程中，一定要突出中医特色，要将各病區(qū)制定的中、西医结合诊疗常规内容落实到实处，體(tǐ)现在病历之中，以不断提高中医治疗率及中医参与率。

　　手术分(fēn)级管理(lǐ)实施细则

　　為(wèi)了确保手术安全和手术质量，提高医疗质量，加强各手术科(kē)室和医师的手术管理(lǐ)。根据《天津市医疗机构手术分(fēn)级管理(lǐ)规范》，制定我院手术分(fēn)级管理(lǐ)办法和实施细则如下：

　　一、各级医师手术范围

　　(一)住院医师

　　1.低年资住院医师(从事住院医师工作3年以内)在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。

　　2.高年资住院医师(从事住院医师工作3年以上)在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。

　　(二)主治医师

　　1.低年资主治医师(担任主治医师3年以内)熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。

　　2.高年资主治医师(担任主治医师3年以上)掌握乙类手术，有(yǒu)条件者可(kě)在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。

　　(三)副主任医师

　　1.低年资副主任医师(担任副主任医师3年以内)熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。

　　2.高年资副主任医师(担任副主任医师3年以上者)在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可(kě)根据实际情况单独完成部分(fēn)甲类手术、新(xīn)开展的手术和科(kē)研项目手术。

　　(四)主任医师

　　1.低年资主任医师(担任主任医师3年以内)熟练完成甲类手术。

　　2.高年资主任医师(担任主任医师3年以上者)完成新(xīn)开展的手术或引进的新(xīn)手术，或重大探索性科(kē)研项目手术。

　　二、管理(lǐ)要求

　　(一)各级医师要严格执行“手术范围”，本着“就低不就高”的原则开展手术。首先由本人填写《医师手术分(fēn)级申请及考评表》，所在科(kē)室根据其实际工作能(néng)力和水平初定后填写科(kē)室意见，并由科(kē)主任签字后报医院，医院组成手术分(fēn)级考评专家组审核批准后执行。

　　(二)对发生一级医疗事故的主要责任人员，医疗机构应将其手术级别降至下一级，时间不少于1年；对发生二级医疗事故的主要负责人，手术级别降至下一级6个月；对发生三级及以下医疗事故的主要负责人，手术级别降至下一级3个月。曾发生一级或二级医疗事故的主要负责人，在2年内再次作為(wèi)主要责任人发生医疗事故的，暂停其手术1年，直至取消手术资格，并将鉴定材料和处理(lǐ)情况由医疗机构医務(wù)科(kē)归档备案。重新(xīn)恢复手术及手术级别的，须经医院考核并批准同意。

　　(三)医院将加强对各级医师熟练掌握相应手术操作常规技巧的考评。考评结果纳入执业医师年度考核、科(kē)室年度考核、职称评定、岗位职责和综合目标管理(lǐ)體(tǐ)系。

　　(四)原则上不允许超范围手术。关于急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可(kě)通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能(néng)到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有(yǒu)权、也必须按诊疗常规及标准实施抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

　　(五)关于新(xīn)技术、新(xīn)项目手术，原则上在级别范围内开展。一般新(xīn)技术、新(xīn)项目手术及重大手术、致残手术须经科(kē)内讨论，由科(kē)主任填写《手术申报审批单》，签署同意意见后报医務(wù)部，由医務(wù)部备案并提交业務(wù)副院長(cháng)或院長(cháng)审批；高风险的新(xīn)技术、新(xīn)项目、科(kē)研手术应提交医院學(xué)术委员会审议通过后实施。

　　手术前讨论制度

　　一、凡难度较大及大手术和一切择期手术及新(xīn)开展的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时可(kě)以上报医務(wù)部，邀请麻醉科(kē)及相关科(kē)室人员参加。

　　二、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分(fēn)管主治医师补充。

　　三、术前提出手术方案，预计术中可(kě)能(néng)出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。

　　四、讨论时应充分(fēn)发表意见，全面分(fēn)析，任何意见均应有(yǒu)充分(fēn)的理(lǐ)论根据，最后尽可(kě)能(néng)达到意见统一，并作出明确结论。

　　五、术前讨论意见及结论经主任签字后，及时记入病案。

　　首诊负责制

　　一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科(kē)和转院等工作负责到底。

　　二、首诊医师除按要求进行病史、身體(tǐ)检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有(yǒu)关科(kē)室医师会诊，诊断明确后即转有(yǒu)关科(kē)室治疗。

　　三、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

　　四、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科(kē)主任(急诊科(kē)主任)主持抢救工作，不得以任何理(lǐ)由拖延和拒绝抢救。

　　五、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有(yǒu)关科(kē)室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。

　　六、医務(wù)部对全院执行首诊负责制度实行全程监控，发现问题及时通报和处理(lǐ)。

　　七、凡不认真执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，当事人应承担责任。

　　死亡病例讨论制度

　　一、凡属在住院期间死亡的病例，均需进行死亡病例讨论。其目的在于总结经验教训，提高医疗质量及工作质量，并可(kě)积累科(kē)研资料。

　　二、对死亡病例，应在病人死亡后1周内进行讨论。

　　三、死亡病例讨论，应需病區(qū)全體(tǐ)医师参加，护士長(cháng)列席，护士自由参加。

　　四、死亡病例讨论，一般由主管医师汇报病例，主管主治医师主持。讨论内容应以临床诊断、病情变化、处置经过、最后诊断、死亡原因等為(wèi)主要内容。最后由科(kē)主任进行总结。

　　五、死亡病例讨论，应由主管医师详细如实地记录，特别对于病情变化及死亡原因的分(fēn)析，更应准确记载，不得遗漏。其讨论内容应详细记入死亡病例讨论记录中。

　　六、凡属家属提出异议或出现医疗纠纷的病例，应由科(kē)主任及时安排讨论，并请医務(wù)部来人列席。先审查病人的诊断治疗有(yǒu)无失误，后把对方提出的问题进行研究。其研究结果，可(kě)由科(kē)主任或主治医师总结，专人记录，情况上报院领导。

　　危重患者抢救制度

　　一、危重患者的抢救工作，一般由科(kē)主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科(kē)主任或正(副)主任医师不在时.由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科(kē)主任或正(副)主任医师或本科(kē)值班人员。特殊病人或需跨科(kē)协同抢救的病人应及时报请医務(wù)部、护理(lǐ)部和业務(wù)副院長(cháng)，以便组织有(yǒu)关科(kē)室共同进行抢救工作。

　　二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分(fēn)秒(miǎo)必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有(yǒu)关部门。

　　三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分(fēn)工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有(yǒu)益的建议，可(kě)提请主持抢救人员认定后用(yòng)于抢救病人。

　　四、参加抢救工作的护理(lǐ)人员应在护士長(cháng)领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故，抢救后及时补开医嘱。

　　五、严格执行交接班制度和查对制度，对病情抢救经过及各种用(yòng)药要详细交待，所用(yòng)药品的空安瓿经二人核对后方可(kě)弃去。各种抢救物(wù)品、器械及药品用(yòng)后应及时清理(lǐ)、消毒、清查补充、并保持物(wù)归原处，以备再用(yòng)。房间进行终末消毒。

　　六、安排有(yǒu)权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

　　七、需跨科(kē)抢救的重危病人，原则上由医務(wù)部或业務(wù)副院長(cháng)领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科(kē)抢救病人的各科(kē)医师应运用(yòng)本科(kē)特長(cháng)致力于病人的抢救工作。

　　八、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

　　九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他(tā)特检科(kē)室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总務(wù)后勤科(kē)室应保证水、電(diàn)、气等供应。

　　十、各科(kē)每日须留有(yǒu)1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用(yòng)。

　　临床用(yòng)血管理(lǐ)制度

　　一、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构購(gòu)进血液，不得使用(yòng)无血站(库)名称和许可(kě)证号标记的血液。

　　二、各科(kē)室用(yòng)血，必须根据输血原则，确保合理(lǐ)用(yòng)血，成分(fēn)输血，严防滥用(yòng)血源。

　　三、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血申请单，值班护士按医嘱逐行核对后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科(kē)别、姓名、床号、住院号、送血库。

　　四、血库工作人员根据临床各科(kē)室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用(yòng)血量，不得有(yǒu)误。

　　五、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。

　　六、凡血库所备各型血液，应有(yǒu)明显的标志(zhì)，分(fēn)格保存在4℃冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。

　　七、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可(kě)发出。

　　八、取血护士在取血时，应认真核对本科(kē)受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可(kě)将血液拿(ná)出血库。

　　九、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。

　　十、血库工作人员必须保证入库、出库血量、库存血量帐目清楚，认真保管，不得私自销毁。

　　信息系统安全管理(lǐ)制度

　　為(wèi)了加强医院医疗信息网络系统的管理(lǐ)，促进医院信息系统的应用(yòng)和发展，保障系统安全、稳定运行，确保医疗秩序的正常与稳定，特制定本规定。

　　一、系统的技术管理(lǐ)

　　(一)信息管理(lǐ)部门工程技术人员是信息系统技术管理(lǐ)的直接责任者，应以实现系统功能(néng)為(wèi)目的，以满足用(yòng)户需求為(wèi)宗旨，对信息系统的操作和维护进行管理(lǐ)。

　　(二)信息系统内各类设备的配置，由系统负责人提出配置规划和计划，报有(yǒu)关领导审批后实施。

　　(三)每一子系统或挂接的可(kě)执行程序在上网运行前，信息工程技术人员必须严格按照功能(néng)要求在备用(yòng)服務(wù)器上全面调试，达到功能(néng)要求且排除一切可(kě)能(néng)的数据冲突后交用(yòng)户实际上网使用(yòng)。

　　(四)信息工程技术人员实行分(fēn)工负责制。

　　(五)管理(lǐ)部门各种设备由信息管理(lǐ)部门负责人管理(lǐ)或指定专人负责。

　　(六)系统管理(lǐ)员或机房值班人员负责服務(wù)器的数据备份和日结工作。

　　(七)信息系统管理(lǐ)员负责各工作站模块登录口令密码的设置并做好记录。工作站操作人员更换时，要立即做好口令的更改。

　　(八)根据系统功能(néng)要求，系统负责人提出各子系统和模块的使用(yòng)权限和使用(yòng)分(fēn)配方案，报请领导核准实施。

　　(九)系统负责人管理(lǐ)全面技术工作和运行管理(lǐ)工作，出现技术问题或故障，应遵循《院内医疗信息网络应急预案》处理(lǐ)。

　　二、系统安全管理(lǐ)

　　(一)信息系统的安全管理(lǐ)包括：数据库安全管理(lǐ)和网络设备设施安全管理(lǐ)。

　　(二)系统负责人和信息工程技术人员必须采取有(yǒu)效的方法和技术，防止网络系统数据或信息的丢失、破坏或失密。

　　(三)利用(yòng)用(yòng)户名对其他(tā)用(yòng)户进行使用(yòng)模块的访问控制，以加强用(yòng)户访问网上资源权限的管理(lǐ)和维护。

　　(四)系统管理(lǐ)人员应熟悉并严格监督数据库使用(yòng)权限、用(yòng)户密码使用(yòng)情况，定期更换用(yòng)户口令密码。

　　(五)信息工程技术人员要主动对网络系统实行查询、监控，及时对故障进行有(yǒu)效的隔离、排除和恢复工作。

　　(六)所有(yǒu)进入网络使用(yòng)的软盘，必须经过网络中心负责人同意和检毒，未经检毒杀毒的软盘，绝对禁止上网使用(yòng)。对造成“病毒”蔓延的有(yǒu)关人员，应严格按照《医院院内医疗信息网络安全管理(lǐ)规定》有(yǒu)关条款给予经济和行政处罚。

　　(七)信息系统所有(yǒu)设备的配置、安装、调试必须由信息工程技术人员负责，其他(tā)人员不得随意拆卸和移动。

　　(八)所有(yǒu)上网操作人员必须严格遵守计算机以及其他(tā)相关设备的操作规程，禁止其他(tā)人员在工作进行与系统操作无关的工作。

　　(九)保持机房的清洁卫生，并做好防尘、防火、防水、防静電(diàn)、防高压磁场、防低磁辐射等安全工作。

　　(十)信息工作技术人员有(yǒu)权监督和制止一切违反安全管理(lǐ)的行為(wèi)。

　　疑难病例讨论制度

　　疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院3日未明确诊断者、涉及多(duō)脏器严重病理(lǐ)生理(lǐ)异常者、治疗效果不理(lǐ)想、涉及重大手术治疗者。疑难病例讨论制度是医疗质量和医疗安全的核心制度。

　　一、遇门诊疑难病例，应当由主任(副)医师进行诊察。必要时，组织有(yǒu)关专家进行讨论。

　　二、遇住院疑难病例，由科(kē)室主任或(副)主任医师主持，有(yǒu)关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

　　三、疑难病例讨论，可(kě)以一科(kē)举行，也可(kě)以向医務(wù)部提出申请，由多(duō)科(kē)参与举行。

　　四、疑难病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科(kē)室应将有(yǒu)关材料加以整理(lǐ)，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。

　　五、科(kē)内疑难病例讨论由患者所在科(kē)室的主任或主任(副)医师主持，负责介绍解答(dá)有(yǒu)关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分(fēn)析意见。强调中医药内容。

　　六、病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。

　　七、疑难病例讨论应有(yǒu)记录，记录包括：时间、地点、参加人员、主持人、讨论内容、考虑诊断和治疗方案是否存在问题、今后应当做哪些工作、有(yǒu)哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分(fēn)内容整理(lǐ)后另附页抄写，经主任(副)医师签字后，归入病历。强调中医药内容。

　　八、院级疑难病例讨论由主治科(kē)室的主任向医務(wù)部提出申请，将有(yǒu)关材料加以整理(lǐ)，做出书面摘要，提交医務(wù)部，由医務(wù)部根据具體(tǐ)情况组织相关科(kē)室人员参加病历讨论，必要时请分(fēn)管院長(cháng)参加。

　　临床检验“危急值”报告制度

　　為(wèi)提高医疗质量，保障医疗安全，确保患者得到及时、有(yǒu)效的救治，根据临床工作的需求，特制定《临床检验“危急值”报告制度》并设计、制定流程，规范报告程序，以便于临床工作人员及时了解患者临床“危急值”检验结果，及时对相关患者开展救助。

　　一、对临床的要求

　　(一)熟悉临床检验“危急值”项目及内容；

　　(二)对送检标本要予以关注；

　　(三)对检验科(kē)電(diàn)话通知的临床检验“危急值”结果，进行登记；

　　(四)及时请相关人员取回报告；

　　(五)及时记录病程并分(fēn)析结果，做好必要病情处置；

　　(六)对有(yǒu)疑问的地方，及时向检验科(kē)咨询。

　　二、对检验科(kē)的要求

　　(一)对急送查标本做好接收标本记录，及时检验；

　　(二)对急送查标本的检验出现“危急值”结果时，需复验、核实；

　　(三)核实无误后，立即電(diàn)话通知临床科(kē)室，报告内容包括：患者姓名、性别、年龄、床位、检测项目及结果并主动告知报告人姓名；

　　(四)检验科(kē)有(yǒu)义務(wù)提供相关“危急值”咨询，同时做好结果登记；

　　(五)及时出具报告；

　　(六)要认真按照规定做好质控工作，确保报告的准确性。

　　
临床检验“危急值”报告流程

　　為(wèi)保障医疗安全，确保患者医疗救治及时性，制定临床检验结果“危急值”报告制度及流程：

　　一、我院确定的临床检验“危急值”项目包括：

　　血钾、钠、氯、磷、谷丙转氨酶、谷草(cǎo)转氨酶、总胆红素、血糖、尿素氮、血气分(fēn)析；

　　白细胞计数、血红蛋白、血小(xiǎo)板、PT、APTT、纤维蛋白原、红细胞压积；

　　二、危急标本检验流程：

　　(一)对急送查标本作好接收标本记录，及时检验；

　　(二)对急送查标本的检验出现“危急值”结果时，需复验、核实；

　　(三)核实无误后，立即電(diàn)话通知临床科(kē)室，报告内容是：患者姓名、性别、床位、检测项目及结果并主动告知报告人

　　(四)检验科(kē)有(yǒu)义務(wù)提供相关“危急值”咨询，同时做好结果登记；

　　(五)医生及时将结果登记在科(kē)室的《临床检验“危急值”登记本》上备查，同时派有(yǒu)关人员取回临床检验报告；

　　(六)医生及时根据检测结果，进行必要的临床处置。

　　“危急值”项目及数值

　　一血液學(xué)试验

   　二生化试验

　　三微生物(wù)实验

　　手术安全核查制度

　　一、手术安全核查是由具有(yǒu)执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分(fēn)别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

　　二、手术患者应使用(yòng)腕带作為(wèi)手术过程中辨识患者身份的一种手段。

　　三、手术医师应在术前对患者手术部位进行體(tǐ)表标识，并主动请患者参与认定，避免错误手术的发生。

　　四、接患者时将《手术安全核查单》与病历核对，确认后，手术室工作人员、病房护士与手术患者或家属共同核对患者信息、手术部位及标识三方核对无误后，确认手术所需物(wù)品及药品均已备妥，方可(kě)接患者。

　　五、实施手术安全核查的内容及流程。

　　(一)麻醉实施前：三方按《手术安全核查单》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物(wù)皮试结果、术前备血情况、假體(tǐ)、體(tǐ)内植入物(wù)、影像學(xué)资料等内容。

　　(二)手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物(wù)品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

　　(三)患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用(yòng)药、输血的核查，清点手术用(yòng)物(wù)，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

　　(四)三方确认后分(fēn)别在《手术安全核查单》上签名。

　　六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可(kě)进行下一步操作，不得提前填写表格。

　　七、术中用(yòng)药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

　　八、住院患者《手术安全核查单》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查单》由手术室负责保存一年。

　　手术前再确认制度

　　為(wèi)了确保手术患者安全性，避免发生手术患者和手术部位的差错。根据天津市卫生局《关于开展手术实施前再确认工作的通知》(津卫医[2007]552号)文(wén)件精神，制定手术科(kē)室手术实施前再确认管理(lǐ)制度，从即日起实施。凡在我院开展手术治疗的患者均要严格按照此制度和流程认真执行，并填写相应表格做好标示。

　　一、再确认流程

　　(一)手术前，手术医师在患者手术部位做好标示，并主动邀请患者或家属参与认定；

　　(二)凡在患者进入手术室(或治疗室)时，手术室人员、病房护士及患者或家属，要进行三方核对，再次确认手术部位标示；

　　(三)患者的主管医师或手术第一助手、手术室护士仔细询问患者或患者家属，并认真查阅患者病历，进行术前再确认并认真填写在确认表；

　　(四)核对无误后，主管医师或第一助手、护士分(fēn)别在确认表相应位置签字确认(需要家属确认的，请家属在相应位置签字)；

　　(五)确认后方可(kě)开展麻醉、手术和治疗。

　　二、填写《手术前再确认记录》规范

　　(一)确认时间：填写术前再确认时的具體(tǐ)时间，精确到分(fēn)钟；在进入手术室后，麻醉前进行询问患者，同时认真查阅患者病历；

　　(二)填写患者个人情况(包括科(kē)室、床号、住院号、患者姓名、性别、年龄)，进行再确认后，逐项填写；

　　(三)选择术式：填写手术详细全称；

　　(四)手术部位：以人體(tǐ)解剖名称注明手术准确部位；

　　(五)相关人员签字确认。

　　三、特殊情况处理(lǐ)

　　(一)需要手术但意识不清或精神异常的患者，患者的主管医师或手术第一助手、手术室护士除核对患者病历外，还需向患者家属进行核对。核对无误后，请患者家属在相应位置签字确认。

　　(二)需要紧急手术但意识不清或精神异常且无家属陪伴的患者，要认真核对患者疾病诊断、选择术式和手术部位，核对无误后，经医院医務(wù)部同意后，在备注栏注明。

　　四、管理(lǐ)要求

　　(一)《手术前再确认记录》由手术室(或治疗室)负责保存。

　　(二)手术室负责人要定期检查填写情况，并对填报质量负责。

　　(三)每月底前交医務(wù)部检查，以加强确认工作的监管，对发现的问题要及时整改。

　　手术叫停制度

　　為(wèi)确保手术患者安全，防范医疗隐患，手术科(kē)室在手术前和手术即将结束时，必要时实施此叫停程序。具體(tǐ)实施办法如下：

　　一、手术开始实施前叫停。手术医师、护士、麻醉，在实施再确认程序过程中，一旦发现核对有(yǒu)误、或实施手术存在潜在风险、或可(kě)能(néng)存在的超出预期的麻醉意外，可(kě)以实施叫停程序。待核对无误，危险解除后方可(kě)实施手术。

　　二、手术即将结束前叫停。手术后、关闭伤口前应实施叫停程序，待认真清点手术器械和辅料无误后，方可(kě)关闭切口结束手术。

　　抗菌药物(wù)分(fēn)级管理(lǐ)制度

　　根据《抗菌药物(wù)临床应用(yòng)管理(lǐ)办法》(卫生部84号令〔2012〕)精神，抗菌药物(wù)临床应用(yòng)实行分(fēn)级管理(lǐ)，根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物(wù)分(fēn)為(wèi)三级，结合我院实际，特修订抗菌药物(wù)分(fēn)级管理(lǐ)制度。

　　一、分(fēn)级标准

　　(一)非限制使用(yòng)级抗菌药物(wù)是指经長(cháng)期临床应用(yòng)证明安全、有(yǒu)效，对细菌耐药性影响较小(xiǎo)，价格相对较低的抗菌药物(wù)；

　　(二)限制使用(yòng)级抗菌药物(wù)是指经長(cháng)期临床应用(yòng)证明安全、有(yǒu)效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物(wù)；

　　(三)特殊使用(yòng)级抗菌药物(wù)是指具有(yǒu)以下情形之一的抗菌药物(wù)： 1.具有(yǒu)明显或者严重不良反应，不宜随意使用(yòng)的抗菌药物(wù)；2.需要严格控制使用(yòng)，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物(wù)；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物(wù)；4.价格昂贵的抗菌药物(wù)。

　　二、使用(yòng)原则与方法

　　(一)使用(yòng)原则：严格使用(yòng)指证、坚持合理(lǐ)用(yòng)药、分(fēn)级使用(yòng)、严禁滥用(yòng)。医務(wù)人员应当严格掌握使用(yòng)抗菌药物(wù)预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用(yòng)级抗菌药物(wù)；严重感染、免疫功能(néng)低下合并感染或者病原菌只对限制使用(yòng)级抗菌药物(wù)敏感时，方可(kě)选用(yòng)限制使用(yòng)级抗菌药物(wù)。

　　(二)具體(tǐ)使用(yòng)方法

　　1、非限制使用(yòng)级抗菌药物(wù)--处方及医嘱所有(yǒu)医师经考核授权后均可(kě)以根据病情需要选用(yòng)。

　　2、限制使用(yòng)级抗菌药物(wù)--应根据病情需要，处方及医嘱由经考核授权后的主治及以上医师签名方可(kě)使用(yòng)。

　　3、特殊使用(yòng)级抗菌药物(wù)--使用(yòng)必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，处方及医嘱由特殊级抗菌药物(wù)会诊专家会诊签字后方可(kě)使用(yòng)。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用(yòng)的，处方量不得超过1日用(yòng)量，并做好相关病历记录。

　　(三)严格控制特殊使用(yòng)级抗菌药物(wù)使用(yòng)。

　　特殊使用(yòng)级抗菌药物(wù)不得在门诊使用(yòng)。临床应用(yòng)特殊使用(yòng)级抗菌药物(wù)应当严格掌握用(yòng)药指证，经抗菌药物(wù)管理(lǐ)工作组指定的抗菌药物(wù)临床应用(yòng)管理(lǐ)专家会诊同意后，由具有(yǒu)相应处方权医师开具处方。

　　(四)有(yǒu)下列情况之一可(kě)考虑越级应用(yòng)特殊使用(yòng)级抗菌药物(wù)：①感染病情严重者；②免疫功能(néng)低下患者发生感染时；③已有(yǒu)证据表明病原菌只对特殊使用(yòng)级抗菌药物(wù)敏感的感染。使用(yòng)时间限定在24小(xiǎo)时之内，其后需要由具有(yǒu)处方权限的医师完善处方。

　　(五)根据临床微生物(wù)标本检测结果合理(lǐ)选用(yòng)抗菌药物(wù)。临床微生物(wù)标本检测结果未出具前，可(kě)以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用(yòng)抗菌药物(wù)，临床微生物(wù)标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。