DRGs是目前发达國(guó)家普遍采用(yòng)的一种支付方式，该付费方式符合政府、患者、医院等各个主體(tǐ)的利益需求，并有(yǒu)助于促进医疗费用(yòng)与医疗质量的平衡发展，故成為(wèi)现阶段医保付费机制改革的重要方向。基于此，本文(wén)分(fēn)析了我國(guó)医保费用(yòng)支付的几种不同方式，并提出了医保费用(yòng)DRGs收付费改革路径。

   一、DRGs机制概述 概念：DRGs即按疾病诊断相关分(fēn)组付费，具體(tǐ)地说，就是根据患者年龄、性别、手术项目、并发症、住院时间、诊断内容、治疗结果等因素将疾病分(fēn)為(wèi)若干诊断组，医院与医保机构经谈判确定各诊断组付费标准，医保机构根据这个标准向医院支付费用(yòng)。

   二、我國(guó)现有(yǒu)医保费用(yòng)支付方式 

   我國(guó)现有(yǒu)医保支付方式比较

   1.按总额付费 

   概念：按总额付费是一种具有(yǒu)包干性质的付费模式，具體(tǐ)是指医保机构将特定人群的医疗服務(wù)以固定总额承包给相应的医疗机构，且遵循“超支不补、结余自用(yòng)”的原则。 

   这种付费方式对遏制医保费用(yòng)快速上涨起到了一定积极作用(yòng)，但是容易引发医疗服務(wù)质量问题，特别是当医疗机构的实际支出超出费用(yòng)总额以后，很(hěn)多(duō)医院会通过“弃质保量”的方式来应对财務(wù)危机。 

   以我國(guó)台湾地區(qū)為(wèi)例，自推行总额付费方式以后，大量医院陷入运营危机，部分(fēn)医院对同种疾病采取避重就轻的医疗策略，而每月月底，如果医院根据总额确定的月均摊费用(yòng)已经用(yòng)完，就会在医疗服務(wù)上大幅缩水，甚至出现“就医无门”的情况。 

   2. 按项目付费 

   概念：按项目付费即根据服務(wù)项目来确定收费标准的一种付费模式，在项目付费模式下，各服務(wù)项目均已提前做好定价，该价格通常由政府机构统一确定，无论是医疗机构还是患者都能(néng)做到心中有(yǒu)数。 

   表面来看，按项目付费是一种较為(wèi)科(kē)學(xué)、透明的付费方式，但实际上容易引发过度医疗问题，特别事当前金钱至上的社会风气下，部分(fēn)医疗机构过度逐利，加之患者医學(xué)专业知识欠缺，很(hěn)多(duō)医院都出现了不合理(lǐ)的医疗行為(wèi)，导致医疗费用(yòng)逐年高涨，给医疗保障體(tǐ)系的健康运行造成巨大影响。 

   3.单病种付费 

   概念：单病种付费是指对一个不含合并症和并发症、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用(yòng)总量控制，并制定出相应的付费标准，医保部门按标准向医疗机构支付费用(yòng)的一种方法。 

   单病种付费模式下，医疗费用(yòng)由医院方面自行承担，使得医院更关注患者體(tǐ)检、治疗的有(yǒu)效性，而对于其他(tā)方面的费用(yòng)支出则抱有(yǒu)“能(néng)省则省”的心理(lǐ)，以尽可(kě)能(néng)地压缩治疗成本，降低患者负担。 

   然而，单病种付费方式也有(yǒu)一些缺点，即通常只适用(yòng)于住院患者，这种情况下，一些医院為(wèi)达到增收目的，会对一些本该接受门诊保守治疗的患者进行手术治疗，个别医院甚至将原本一次住院即可(kě)解决的疾病分(fēn)成若干治疗阶段，以此诱导患者住院，不但加大了患者医疗负担，而且造成了不必要的手术痛苦。 

   此外，表面看来，单病种付费模式有(yǒu)效遏制了项目付费模式下医保费用(yòng)急剧攀升的势头，并且克服了总额付费下医疗质量缺乏保障的弊端，但是没有(yǒu)充分(fēn)考虑到病种的复杂性问题，在实际操作中很(hěn)难针对所有(yǒu)病种都一 一确定相应的付费标准，不仅如此，就算是同一种病种也会因患者年龄、性别、體(tǐ)质等方面的差异而有(yǒu)所不同，因此，单病种付费方式的适用(yòng)范围相对有(yǒu)限，不具备成為(wèi)主流支付方式的条件。 

   4. DRGs付费 

   DRGs付费的含义及机制在前述已有(yǒu)介绍，这种付费模式将患者分(fēn)成若干个诊断相关组，每组患者均有(yǒu)与之对应的支付标准。 

   DRGs付费模式的建立既考虑了疾病严重程度，疾病复杂性等因素，又(yòu)兼顾了医疗需求、医疗资源消耗强度等问题，通过这一付费模式的应用(yòng)，灵活地在医保机构与医疗机构之间建立起了一种风险共担机制，促使医疗机构主动加强成本费用(yòng)控制、优化医疗费用(yòng)结构，从而达到对医疗费用(yòng)总量加以控制的目的。 

   三、医保费用(yòng)DRGs收付改革路径研究 

   1. 政府推动 医保费用(yòng)收付改革涉及面广，需要从政府层面做好顶层设计工作，这就要求医保、卫生、社保等相关部门加强交流与合作，形成政策合力，為(wèi)DRGs付费模式的推行创造有(yǒu)利条件。 与此同时，应建立健全医疗卫生體(tǐ)制，增加对医疗卫生的财政投入，促进医疗资源合理(lǐ)布局，為(wèi)DRGs付费的实施奠定医疗环境保障。此外，政府相关部门应尽快完成各诊断相关组的编码活动，并确定费用(yòng)补偿标准，做到既要足额补偿医疗机构的资源消耗，又(yòu)要遏制医疗费用(yòng)的过快增長(cháng)。 

   2. 医院引进 DRGs付费模式的实施必须有(yǒu)一套先进的管理(lǐ)理(lǐ)念作為(wèi)支撑。发达國(guó)家医院為(wèi)妥善应对DRGs付费所面临的种种挑战，相继引进了作业成本，临床路径等先进管理(lǐ)理(lǐ)念及方法，对保障医疗质量、控制医疗成本起到了重要作用(yòng)。我國(guó)也应当借鉴國(guó)外医院的做法，积极引进成熟先进的管理(lǐ)理(lǐ)念，以配合DRGs付费改革的开展。 

   此外，為(wèi)确保DRGs付费改革的顺利实施，医院还应当构建一套科(kē)學(xué)全面的绩效指标，对医院医疗服務(wù)广度、医疗服務(wù)整體(tǐ)技术难度、急危重病例救治能(néng)力等进行科(kē)學(xué)考核与评价。 

   3. 信息系统支撑 现阶段，我國(guó)还没有(yǒu)建立起统一的疾病诊断与手术标准编码库，这给DRGs付费机制的推广和实施造成了很(hěn)大不便。对此，國(guó)家要加快相关信息系统建设，结合我國(guó)临床实际情况来进行相关编码库的修订与完善工作，并制定与之配套的信息质量管理(lǐ)體(tǐ)系。 

   除此之外，病案首页数据是信息系统数据的重要来源，各医疗机构要切实加强病案首页数据库的建设和管理(lǐ)，积极做好住院病案首页填报、病案系统管理(lǐ)等各项活动，為(wèi)DRGs付费模式的应用(yòng)提供有(yǒu)力的信息系统支撑。 

   4.人才队伍支撑 医院必须加强人才队伍建设，打造一支既了解DRGs内涵又(yòu)精通DRGs流程的管理(lǐ)人才队伍，从而在DRGs运行中时刻把控全局，确保医疗人力物(wù)力资源的合理(lǐ)分(fēn)配及使用(yòng)。 此外，在DRGs付费机制实施过程中，专业病案管理(lǐ)员起到了不可(kě)替代的作用(yòng)，一些发达國(guó)家已将病案管理(lǐ)发展成一门专业，要求相关从业人员必须在大學(xué)接受四年的高等教育培训以后方能(néng)上岗作业，我國(guó)也应该提高对病案管理(lǐ)岗位的重视程度，从人才招聘、培训等方面把好人员素质关、尽快建立一支专业的病案管理(lǐ)员队伍，為(wèi)DRGs付费模式的实施提供高水平管理(lǐ)人才支持。 

   DRGs收付改革不能(néng)一蹴而就，而必须结合國(guó)内临床实际情况，因地制宜地对DRGs收付机制进行调整和完善，构建以DRGs收付模式為(wèi)主，其他(tā)收费模式為(wèi)辅的立體(tǐ)化收付组合形式，促进我國(guó)医疗卫生事业的健康稳定发展。