医保知识问答(dá)一
（一）哪些人员应当参加我市职工基本医疗保险？
答(dá)：按照《天津市基本医疗保险条例》有(yǒu)关规定，國(guó)家机关、企业、事业单位、社会团體(tǐ)、民(mín)办非企业单位、有(yǒu)雇工的个體(tǐ)工商(shāng)户等用(yòng)人单位及其职工，应当参加职工基本医疗保险。
（二）参加我市职工基本医疗保险的缴费标准是什么？
答(dá)：我市职工基本医疗保险有(yǒu)两种参保缴费模式。一是统账结合模式，用(yòng)人单位按照10%，个人按照2%比例缴纳；二是大病统筹模式，用(yòng)人单位按照8%缴纳。上述两种模式下，参保人员都能(néng)享受门诊和住院医疗费医保报销待遇，但统账结合模式下参保职工和退休人员建立医保个人账户，而大病统筹模式不建立个人账户。
（三）参加我市职工基本医疗保险后报销待遇标准是什么？
答(dá)：参加我市职工基本医保的用(yòng)人单位职工自缴费当月起、灵活就业人员自连续缴费满六个月起，享受职工基本医疗保险待遇；参保人发生的门（急）诊、住院、门诊慢特病（通过鉴定后）就医费用(yòng)可(kě)按规定医保报销。2023年度具體(tǐ)报销待遇如下：
城镇职工基本医疗保险业務(wù)政策简表
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门（急）诊大额医疗费补助
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人员
类别
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在职
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退休
（不满70岁）
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退休
70岁（含）以上
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起付
标准
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800元
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700元
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650元
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最高
限额
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9000元
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支付
比例
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起付标准以上至5500元（含）
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一级医院
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二级医院
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三级医院
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药店(diàn)
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75%
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65%
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55%
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随处方医院
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5500元（不含）至9000元
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统一报销比例為(wèi)55%
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家庭医师签约参保人员在签约机构发生的医疗费，在最高限额9000元基础上增加200元，报销比例提高5个百分(fēn)点。
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住院就医
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起付标准
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住院次数
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现行标准
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医院级别
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一级
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二级
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三级
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第一次住院
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金额
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800元
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1100元
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1700元
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第二次及以上住院
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金额
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270元
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350元
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500元
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支付标准
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范围
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人员类别
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比例
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6万元（含）以下
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6万元以上—45万元
（大额医疗费救助）
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在起付标准以上，最高支付限额以下，符合支付范围的医疗费用(yòng)
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在职
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85%
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6万至12万（含），报销85%，
12万至45万（含）报销80%。
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退休
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90%
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6万至18万（含），报销90%，
18万至45万（含）报销80%。
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门诊特殊病
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起付
标准
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人员类别
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在职
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退休
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起付
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1300元（与第一次住院或家庭病床进行合并）
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支付
标准
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限额
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6万元（含）以下
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比例
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85%
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90%
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限额
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6万元以上—45万元（大额医疗费救助）
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比例
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6万至12万（含），报销85%，
12万至45万（含）报销80%。
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6万至18万（含），报销90%，
18万至45万（含）报销80%。
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同时，在一个年度内，参保人看病就医，在基本医保报销后，政策范围内个人负担部分(fēn)的医疗费用(yòng)，累计超过大病保险起付标准、30万元以下部分(fēn)，纳入大病保险给付范围。
（四）我市2023年度职工大病保险的缴费标准和报销比例是什么？
答(dá)：职工大病保险所需费用(yòng)直接从职工基本医疗保险统筹基金中列支。个人无需额外缴费。
我市2023年度职工大病保险报销标准
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分(fēn)段报销
比例
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报销比例（一般人群）
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起付标准-10万元（含）
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10-20万元（含）
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20-30万元（含）
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65%
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70%
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75%
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报销比例（特殊人群）
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起付标准50%-10万元（含）
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10-20万元（含）
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20万以上
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70%
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75%
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80%
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备注：在一个年度内，参保人员看病就医，在基本医疗保险报销后，政策范围内个人负担部分(fēn)的医疗费用(yòng)，累计超过起付标准（特殊人群為(wèi)起付标准50%）、30万元（特殊人群无上限）以下部分(fēn)，纳入大病保险给付范围。
起付标准概念：原则上按上一年度居民(mín)人均可(kě)支配收入的50%确定。
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对本市特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员（包括低收入家庭成员）和未享受上述待遇的但因高额医疗费用(yòng)支出导致家庭基本生活出现困难的大病患者，依次按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助的顺序结算医疗费用(yòng)，并通过信息化手段实现“一站式”结算报销。
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大病起付标准
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2019年1月1日起
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19753
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2020年4月1日起
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21202
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2021年2月1日起
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21927
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2022年3月1日起
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23724.5
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2023年3月1日
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24488
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（五）我市职工医保个人账户的划入标准是什么？
答(dá)：在统账结合模式下，职工基本医疗保险个人账户的划转标准如下：
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职 工（在职）
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个人参保缴费基数的2%
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退休人员（退休）
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不满70岁：40元/月；满70岁：50元/月
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新(xīn)中國(guó)成立前参加革命工作老工人
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60元/月
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（六）什么是职工基本医疗保险中断缴费？中断缴费补缴后待遇如何享受？
答(dá)：用(yòng)人单位及参保人员未按规定正常缴纳当期职工医保费视為(wèi)中断缴费，中断缴费期间中止医疗保险待遇。用(yòng)人单位职工和连续缴费满六个月的灵活就业人员，中断缴费三个月内恢复正常缴费并办理(lǐ)补缴的，补缴月份发生的医疗费用(yòng)按规定报销。超过三个月的，补缴月份发生的医疗费用(yòng)不予报销。（七）灵活就业人员可(kě)以参加哪种医疗保险？
答(dá)：根据《天津市基本医疗保险条例》规定，无雇工的个體(tǐ)工商(shāng)户、未在用(yòng)人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他(tā)灵活就业人员，可(kě)以参加职工基本医疗保险或者城乡居民(mín)基本医疗保险。
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